La vigilancia del crecimiento en el neonato, a través de la evaluación antropométrica, reviste gran importancia en términos de detección de riesgos de morbi-mortalidad y deterioro del estado nutricio, permitiendo la toma de decisiones oportunas y convenientes. Para que el control de calidad en la evaluación antropométrica esté garantizado, se requiere conocer las técnicas de mediciones correctas, estar estandarizado y comparar con valores de referencia de una población similar.
Las mediciones antropométricas más utilizadas en el neonato hospitalizado incluyen: peso corporal (masa corporal total), longitud (tamaño corporal y óseo), medición de circunferencias (brazo, tórax, muslo) y pliegues cutáneos (grasa subcutánea). Además, al combinar algunas mediciones, se pueden generar índices pronósticos nutricios y de utilidad diagnóstica.
La antropometría debe ser un método de rutina en las unidades de cuidado neonatal como parte de una evaluación nutricia completa.
Los incrementos seriados del perímetro cefálico, talla y peso en cada fase permiten identificar si el crecimiento es simétrico o asimétrico, lo cual modifica sustancialmente su manejo y las expectativas de evolución somática a futuro.
Antropometría:
La antropometría permite conocer el patrón de crecimiento propio de cada individuo, evaluar su estado de salud y nutrición, detectar alteraciones, predecir su desempeño, salud y posibilidades de supervivencia. En el ámbito de poblaciones constituye un elemento valioso para la toma de decisiones en cuestiones de salud pública, a pesar de lo cual es aún poco apreciada.
Son diversas las medidas que es posible obtener para evaluar el tamaño, proporciones y composición corporal: peso, longitud, circunferencias, pliegues cutáneos y diámetros.
Para una correcta interpretación de los hallazgos se requiere conocer con exactitud la edad y sexo del individuo examinado, y en situaciones como el seguimiento de recién nacidos prematuros, se debe realizar la corrección para obtener la edad postnatal real. Esta se halla restando de las 40 semanas de un nacimiento a término, la edad gestacional real. El valor obtenido se resta a la edad postnatal actual. Este ajuste debe realizarse hasta los 18 meses para la circunferencia craneana, 24 meses para el peso y 3.5 años para la estatura.
Aparatos Usados para el Estudio antropométrico:
Para una correcta antropometría es necesaria la utilización de instrumentos de medida adecuados y homologados, cuyas características principales tienen que ser su precisión y su ligereza.
La precisión es algo obvio siempre que se trate de tomar medidas, y la ligereza del material utilizado facilita el manejo del mismo y contribuye a una mejor toma de la medida.
En la practica totalidad de los laboratorios de Antropología
se utilizan los aparatos G.P.M. Anthropological Instruments
for Somatology and Osteology.
Se dispone de un estuche antropométrico, que consta d e las siguientes piezas:
§ Antropómetro en cuatro secciones, de 2000 mm. de largo total, con lectura directa y brazos rectos y arqueados. De este instrumento solo utilizaremos la primera sección, con las rarnas rectas, midiendo con ellas la altura auricular (altura d e la cabeza).
§ Compás de espesor con puntas romas, longitud de medida de 0 -300 mm. Con este instrumento se toman las medidas cefálicas, alguna facial y los diámetros corporales. En niños y adultos los diámetros corporales se miden con la primera sección del antropómetro, aplicando las ramas curvas o con un compás de espesor de puntas romas, longitud de medida de 0 - 600 mm, pero dado el tamaño de los recién nacidos, estas medidas pueden ser tomadas con el compás de espesor pequeño.
§ Compás de corredera (Calibre tipo Martin), longitud de medida de 0-200 mm. Con este instrumento se han tomado las medidas faciales, la longitud de los miembros y los diámetros bicondilares. Existe un instrumento adecuado para medir los diámetros bicondilares que es el Nonio Corredero Bicondilio, con longitud de medida de 0 – 140 mm, pero por las mismas razones que en el caso anterior, estos diámetros pueden ser tornados con el calibre. Las longitudes tanto totales como parciales de los miembros en el niño y adulto se miden con el antropómetro, ensamblando las cuatro unidades y utilizando las ramas rectas, pero las dimensiones del recién nacido y el manejo del mismo aconsejan que Sean medidas con el calibre.
§ Cinta métrica metálica, muy estrecha, con la longitud de medida de 0-200 mm. Se emplea para medir los perímetros.
Además de los instrumentos ya descritos, transportables en el estuche antropométrico, se han utilizado otros aparatos específicos antropométricos, como son:
- Neonatómetro (The Harpenden Neonatometer), este instrumento ha sido especialmente diseñado para medir la talla, y la talla sentado, (crown-rump length), en recién nacidos. El aparato presenta un carril de medida que permite una gran libertad de movimientos y opera con un constante nivel de presión, el cual cierra el carril y corrige el punto de medida. Este mecanismo asegura la reproducción de la medida y elimina las variaciones debidas a los diferentes operadores. Este aparato esta fabricado en dos medidas standards, uno de longitud normal, para recién nacidos a termino (longitud de 188-750 mm) y otro corto para prematuros (longitud de 180-600 mm), que puede ser introducido en la mayoría de las incubadoras. Estas medidas de Talla (total y sentado) en niños y adultos, pueden ser tomadas en posición de firmes con el antropómetro, o con un estadiómetro. Si el estudio así lo requiere (con la persona en decúbito supino) podemos utilizar una mesa de medidas para niños (zona de lectura directa de 220-1150 mm) o para adultos (zona de medida de 300-2100 mm). Si el niño es muy pequeño es necesario utilizar el Infantómetro (plancha de medida directa de 300-940 mm).
- Calibre-Holtain, para medir el panículo adiposo (Tanner/Whitehouse), con zona de medida de 0-48 mm, graduación de 0.2mm y presión constante de 10gr/mm2.
- Orquidómetro u Orquímetro, (PRADER), para medir el volumen testicular. Consta de 12 bolas de forma elipsoidal de volumen variable de 1 a 25 ml. Con el fin de marcar los límites de la maduración, las bolas del orquímetro tienen colores diferentes.
- Pesa-bebes standards, de los usuales en los paritorios.
A continuación se revisan los aspectos más saltantes de las medidas utilizadas con frecuencia en la práctica asistencial con niños y adolescentes.
Peso:
Es la medida antropométrica más utilizada, ya que se puede obtener con gran facilidad y precisión. Es un reflejo de la masa corporal total de un individuo (tejido magro, tejido graso y fluidos intra y extracelulares), y es de suma importancia para monitorear el crecimiento de los niños, reflejando el balance energético. En el caso de los neonatos que se encuentran en terapia intermedia, el peso es medido diariamente para detectar cambios en la ganancia o pérdida de la masa corporal total y obtener así las velocidades de crecimiento.
Las variaciones diarias de peso en los neonatos reflejan los cambios en la composición corporal, tanto de masa grasa como de masa libre de grasa. Conforme va aumentando la edad postnatal el agua corporal disminuye, lo que refleja un decremento igual o menor de 10% del peso al nacimiento en los neonatos a término, y una disminución igual o menor de 15% en los de pretérmino.
Esta disminución también puede estar ocasionada por una pérdida en las reservas endógenas de glucógeno y de tejido graso. Después de esta fase de pérdidas, el recién nacido comienza a aumentar de peso a costa del tejido graso y muscular. La ganancia es variable y depende de las condiciones de salud del neonato, de su edad gestacional (EG) y su peso al nacimiento. En general, se espera un aumento diario de 20-30g totales en niños a término y de 20-35g totales ó 10-20g/Kg. de peso en los de pretérmino.
Los neonatos con patologías particulares deben ser evaluados de manera distinta, y para ello existen curvas de crecimiento para niños que tienen complicaciones que afectan al crecimiento normal; por ejemplo, síndrome de Down, síndrome de Turner, parálisis cerebral, síndrome de Prader-Willi, acondroplasia, etc.
El peso debe ser medido a la misma hora del día, a una temperatura ambiental agradable y sin cambios bruscos, y bajo las mismas condiciones (pre o postprandial, con la vejiga vacía), el niño debe ser colocado desnudo y sin pañal sobre la báscula, cuidando que todo su cuerpo permanezca dentro de esta y distribuido de manera uniforme sobre el centro de ésta.
El peso del recién nacido para ser normal puede varias de entre 2.500gr a 3999gr.
Longitud supina:
Esta medición se realiza en los menores de dos años de edad, aunque también se puede utilizar hasta los cuatro años, cuando la longitud no puede efectuarse con el sujeto de pie. Es un indicador del tamaño corporal y de la longitud de los huesos, tiene la ventaja sobre el peso de que no se ve alterado por el estado hídrico del paciente y los cambios a largo plazo reflejan el estado de nutrición crónico.
En los neonatos prematuros se espera un aumento de 0.8-1.1cm a la semana; mientras que en los nacidos a término se tiene una ganancia promedio de 0.69-0.75cm a la semana, durante los tres primeros meses de vida.
El perímetro de la talla o mejor dicho longitud supina es de 50cm, mas menos 2, aproximadamente.
Para esta medición se requieren dos individuos y un infantómetro preciso. El infantómetro cuenta con dos bases, una fija que se orienta en la cabeza del paciente y una base movible que se coloca en los pies. La longitud es una de las mediciones más complicadas de tomar y por lo tanto es difícil obtenerla con exactitud; por ello se recomienda realizar mediciones por duplicado o triplicado y hacer un promedio entre ellas.
El neonato debe ser colocado en posición supina, con el cuerpo alineado en posición recta sobre el eje longitudinal del infantómetro, de manera tal que los hombros y la cadera tengan contacto con el plano horizontal y que los brazos se encuentren a los lados del tronco. La coronilla de la cabeza debe tocar la base fija del infantómetro y debe ser colocada en el plano de Frankfort; es decir, alineado perpendicularmente al plano horizontal.
Tanto la cabeza como la base del infantómetro deben ser sostenidas por uno de los observadores. El otro observador, con una mano debe extender las piernas del paciente, vigilando que las rodillas no se encuentren flexionadas y con la otra mano debe recorrer la base movible del infantómetro, de manera que se ejerza una leve presión (sólo comprimiendo ligeramente la piel) sobre el talón del neonato libre de cualquier objeto, para que el pie quede formando un ángulo de 90°.
Circunferencias:
Son indicadores antropométricos de gran utilidad para medir ciertas dimensiones corporales. Si se utilizan en combinación con otras circunferencias o con pliegues cutáneos de la misma zona indican el crecimiento de los pacientes y proveen referencias para evaluar el estado nutricio. Es importante cuidar la posición, ubicación y presión que se ejerce sobre la cinta métrica para medir las circunferencias, ya que de ello depende la validez y confiabilidad de la medición.
Perímetro Cefálico:
Es un indicador del desarrollo neurológico a partir de la evaluación indirecta de masa cerebral. En los prematuros se espera un aumento de 0.1cm a 0.6cm a la semana; sin embargo, es normal que durante la primera semana de vida extrauterina, el perímetro disminuya alrededor de 0.5cm, debido a la pérdida de líquido extracelular.
En los recién nacidos a término se espera una ganancia promedio de 0.5cm a la semana durante los tres primeros meses de vida. Cuando el aumento es mayor a 1.25cm a la semana es un signo de sospecha de hidrocefalia o hemorragia intraventricular. Por el contrario, si la ganancia es mínima o nula, podría existir una patología neurológica asociada con microcefalia.
El perímetro cefálico es de 35cm, mas menos 2, aproximadamente.
Técnica: el paciente debe tener la cabeza libre de cualquier objeto y de preferencia no debe de estar en contacto con la cuna (se puede sentar sostenido por un observador distinto al que realiza la medición), lo ideal para realizar esta medición es usar una cinta de teflón de 1.0cm de grosor. La cinta debe ser colocada en el perímetro máximo de la cabeza y como referencia se utiliza el punto máximo del occipucio y la glabela (en el entrecejo). La cinta debe de situarse en plano horizontal, de manera tal que se encuentre a la misma altura de ambos lados de la cabeza. El inicio de la cinta (donde se ubica el cero) debe coincidir con la parte frontal de la cabeza (el entrecejo) y es ahí donde se realiza la lectura.
Se ejerce una leve presión al momento de tomar la medición para comprimir el pelo y ligeramente la piel.
Circunferencia del brazo:
Proporciona información sobre el contenido de masa muscular y masa grasa. Específicamente en los neonatos, da una referencia del crecimiento y desarrollo físico y del aumento de las reservas corporales. Es un indicador muy sensible ante cambios rápidos de grasa subcutánea y de composición corporal. En general, se esperan aumentos promedio semanales de 0.5cm.
La relación perímetro braquial/perímetro cefálico es un índice sensible a la deprivación nutricia, ya que disminuye rápidamente cuando el tejido muscular y adiposo se ve depletado. Además, proporciona un índice de riesgo para el desarrollo de complicaciones metabólicas en la etapa neonatal asociadas con desórdenes en el crecimiento fetal.
En general, una relación mayor a 0.31 se considera normal, mientras que una relación menor a 0.25 indica un estado de desnutrición severa.
Técnica: Debe ubicarse el punto medio del brazo; de preferencia debe realizarse en el brazo izquierdo. Para medir el punto medio se debe doblar el brazo en ángulo de 90° y mantenerlo pegado al tronco. Se toma como referencia el punto medio entre el acromion (hombro) y el olécranon (codo) en la parte externa del brazo.
Después con el brazo relajado y extendido en posición horizontal, ligeramente separado del tronco y la mano en prono, se realiza la medición rodeando el contorno del brazo, sin ejercer presión.
Para ello se utiliza una cinta de fibra de vidrio con precisión de 1mm y un grosor menor a 0.7cm. La cinta debe de quedar en plano perpendicular al tronco del cuerpo y la lectura debe realizarse en la parte externa del brazo que es donde debe de coincidir la cinta con el punto de inicio.
Perímetro del tórax:
Se utiliza para monitorear la acreción de tejido adiposo en los lactantes. La OMS recomienda utilizar este indicador como punto de corte para clasificar el riesgo de morbi-mortalidad del recién nacido cuando el peso al nacer no está disponible. Los neonatos con un perímetro de tórax menor a 29cm se clasifican como de alto riesgo.
No existe una cifra de referencia para indicar que el aumento en peri-metro de tórax está siendo adecuado.
El perímetro abdominotorácico es de 33cm, mas menos 2, aproximadamente.
Técnica: Se utiliza una cinta de teflón con los extremos superpuestos y con precisión de 1mm. La cinta debe ser colocada justo donde se ubican los botones mamarios del recién nacido y debe quedar en plano perpendicular al tronco del cuerpo. Durante la medición, el paciente debe de estar erecto y con los brazos a los costados. La lectura de la medición debe realizarse en la parte frontal del pecho al final del evento espiratorio y no se debe de ejercer presión sobre la piel; la cinta únicamente debe de estar en el contorno del pecho.
Perímetro del muslo:
Al igual que el perímetro de tórax, esta circunferencia se utiliza para monitorear la acreción de tejido adiposo y no existen cifras de referencia que indiquen que el aumento en este indicador sea el adecuado.
Técnica: Se mide el punto medio del muslo, entre el trocánter mayor y el borde patelar, con la pierna flexionada en un ángulo de 90°. Justo donde se marca el punto medio, se coloca la cinta con la pierna en flexión y se mide el contorno del muslo sin ejercer presión.
La lectura se aproxima al 0.1cm más cercano.
Pliegues cutáneos:
La medición de los pliegues cutáneos es un método sencillo y no invasivo para estimar la cantidad de grasa corporal en los neonatos.
Específicamente, en los prematuros, son de utilidad para estimar la acumulación de tejido adiposo a través de mediciones subsecuentes, ya que no existen fórmulas sencillas aplicables para calcular el porcentaje de grasa corporal total.
La mejor forma de interpretar los pliegues cutáneos en prematuros es realizando un seguimiento de las mediciones subsecuentes para monitorear los cambios y con ello el depósito de grasa. Sin embargo, no existe alguna cifra de referencia que ayude a evaluar el cambio como bueno o malo. Por otro lado, para los recién nacidos a término existen tablas de referencia para el primer año de vida, que permiten evaluar el estado del pliegue cutáneo tricipital, según el promedio de una población de referencia.
También existen otras tablas que proporcionan un estimado del porcentaje de grasa corporal según la sumatoria de cuatro pliegues cutáneos (tricipital, bicipital, subescapular y suprailíaca).
Estas tablas tienen referencias para los menores de un año de
edad; En general, si el neonato tiene menos de 36 horas de haber nacido, se deben contar 15 segundos con el plicómetro en presión antes de tomar la lectura, para dar tiempo a que se elimine el líquido extra del pliegue cutáneo. Conforme el niño va creciendo, pierde agua extracelular y por ello es suficiente esperar alrededor de cinco segundos a que el plicómetro se estabilice para tomar la lectura.
Estas consideraciones deben ser tomadas en cuenta para estandarizar el procedimiento de la medición de pliegues cutáneos al evaluar las variaciones intra- e inter-observador. Varios autores recomiendan medir los pliegues en el lado izquierdo del cuerpo y por triplicado, siempre y cuando no sea invasivo para el niño, a fin de obtener un promedio de los tres datos.
Pliegue cutáneo tricipital:
Primero es necesario medir la parte media del brazo con la técnica que se explicó en la figura. Se toma como referencia el punto medio del brazo izquierdo en la parte posterior de éste, utilizando el tríceps como punto de ubicación.
Técnica: Se toma con el paciente en posición supina, levemente girado al lado derecho y con el brazo izquierdo ligeramente flexionado, paralelo al eje longitudinal y relajado. El observador toma el pliegue con el dedo pulgar e índice un centímetro por arriba de la marca del punto medio y coloca el plicómetro justo sobre la marca. El observador debe esperar unos segundos a que el plicómetro se estabilice y se toma la lectura.
Pliegue cutáneo bicipital:
Para medir este pliegue se utiliza el punto medio del brazo.
Técnica: Se toma como referencia el bíceps. El pliegue se toma con el paciente en posición supina, con la espalda en contacto con la cuna y con el brazo ligeramente separado del tronco, extendido y relajado.
El observador toma el pliegue con el dedo pulgar e índice un centímetro por arriba del punto medio y coloca el plicómetro justo sobre la marca. El observador debe esperar unos segundos con el plicómetro en posición para que se estabilice, de manera tal que la medición sea constante.
Pliegue cutáneo subescapular:
Se mide justamente por debajo del ángulo inferior de la escápula izquierda, en dirección diagonal, aproximadamente a 45° del plano horizontal, con la caída normal de la piel.
Técnica: El lactante debe estar erecto, en posición supina, con los brazos a los costados y ligeramente rotado hacia el lado izquierdo.
Para ubicar con mayor facilidad la zona donde se mide el pliegue, se puede recorrer el brazo izquierdo hacia la espalda y después se regresa a su posición inicial. El pliegue se toma con el dedo pulgar e índice de la mano izquierda y el plicómetro se coloca un centímetro por debajo de los dedos, sostenido con la mano derecha. La lectura se toma hasta que la medición esté completamente estable.
Bibliografía Consultada:
§ Schwarcz – Sala Duverges, Obstetricia, Ricardo Schwarcz, Ricardo Fescina, Carlos Duverges, 6ta edición, editorial El Ateneo 2008.
§ Manual de cuidados neonatales, John P. Cloherty, M.D, Eric C. Eichenwald, M.D, Ann R. Stark, M.D, 4ta edición, editorial Masson 2004.
